Особенности
медицинского подхода |
Особенности
гештальт-подхода |
В
своей основе является
биологическим, хотя теоретически
признается влияние
психосоциальных факторов |
Социопсихобиологический
подход, хотя наиболее разработан
психологический аспект |
Причина
симптомов |
|
Основная
причина симптомов - биологические
нарушения |
Причина
симптомов - прерывание важных
потребностей организма (как
физиологических, так и
психологических) |
Цели
терапии |
|
-
устранение симптома; -
обнаружение и устранение
биологической причины симптома. |
Восстановление
органической саморегуляции (процесса
сознавания и удовлетворения
доминирующих потребностей), в
результате восстановления
органической саморегуляции
устраняется симптом. |
Особенности
диагностики |
|
Диагностика
проводится по принципу выявления
устойчивого сочетания симптомов (синдрома)
и биологической причины
вызвавшей нарушения. |
Диагностика
проводится в терминах
психологических механизмов,
которые привели к возникновению
психических и соматических
нарушений. |
Факторы,
приводящие к устранению
симптомов |
|
Симптомы
устраняются благодаря
манипуляциям врача. |
Симптомы
устраняются благодаря совместной
работе пациента и психотерапевта
по осознанию блокированных
потребностей и нахождению
способов их удовлетворения. |
Распределение
ответственности между врачом и
пациентом |
|
Ответственность
в основном лежит на враче. |
Ответственность
распределяется между
психотерапевтом и пациентом.
Значительная доля
ответственности за состояние
пациента лежит на самом пациенте. |
Роль
сознания пациента |
|
В
основном, пассивная. Пациенту
не обязательно понимать причины
своего состояния. |
Активная. Необходимы
усилия пациента для осознавания
причин своего состояния. |
Позиция
пациента в процессе терапии |
|
В
основном, пассивная. Активность
касается только технического
выполнения врачебных предписаний. |
Активная. Активная работа пациента по осознаванию и регуляции своего состояния - необходимое условие успешной психотерапи |
Несмотря
на различия, целью обоих подходов
является облегчение страдания
пациентов, устранение психических и
соматических симптомов. Рассмотрим, в
чем они могут непротиворечиво
дополнять друг друга.
На
наш взгляд, ключевой, с точки зрения их
концептуального объединения, является
концепция органической саморегуляции.
С точки зрения этой концепции, организм
тем более здоров и жизнеспособен, чем в
большей степени способен сознавать
свои доминирующие потребности и
удовлетворять их, тем самым,
поддерживая гомеостатическое
равновесие. Нахождение способа,
которым может быть удовлетворена
актуальная потребность в конкретных
условиях среды, представляет собой
процесс творческого приспособления.
Чем в большей степени нарушается
гомеостатическое равновесие, тем в
большей степени организм приближается
к болезни и смерти. Невозможность
удовлетворения актуальных нужд
организма, приводит к образованию
психических и психосоматических
симптомов. Важно помнить, что
образование симптомов согласно
гештальт-теории, также является
результатом творческого
приспособления. Это означает, что в
ситуации, в которой сформировался
симптом, у организма не было ресурса
для нахождения другого способа
приспособления к среде. Во многих
случаях симптом выполняет функцию
заместительной саморегуляции:
например, энурез у ребенка может быть
единственным способом, которым он
способен привлечь недостающее
внимание родителей; повышение
артериального давления,
сопровождающее переживание агрессии -
способом сохранить благорасположение
окружающих, и в то же время, направить
агрессию на более безопасный объект, т.
е. собственный организм; употребление
алкоголя, в свою очередь, может
удовлетворять потребность в
физическом самосохранении, защищая от
деструктивного действия аутоагрессии.
Заместительная
саморегуляция (далее в тексте мы будем
использовать термины заместительная
саморегуляция и заместительная
психотерапия; термин заместительная
терапия будет использоваться в
значении более широком, чем
общемедицинское) может поддерживаться
средствами медицины - например, снятие
головной боли, возникшей вследствие
подавления эмоций анальгином, снижение
чрезмерной тревоги с помощью
транквилизаторов.
В противоположность
биологическому медицинскому подходу,
целью гештальт-терапии является
поддержание автономной саморегуляции.
Можно вспомнить тезис Зинкера о том,
что наилучшая терапия подразумевает
отношение, которое пробуждает и питает
клиента таким образом, что терапевт не
теряет свою собственную энергию.
Однако теоретические постулаты
невозможно перенести в практику
буквально. Гештальт-терапевт на
практике оказывает клиенту
эмоциональную поддержку, когда тот в
ней нуждается, терпимо относится к
манипулятивному поведению, если клиент
не может вести себя по другому, может
быть директивным и транслировать
клиенту интроекты - идеи, модели
поведения и т. д. Полное принятие
клиентом ответственности за свою жизнь
(т. е. за свои потребности) является
конечным этапом психотерапии, а не ее
перманентной составляющей. Т. о.
практикующий гештальт-терапевт не
является неким отстраненным механиком,
который перебирает детали
конструктора, в надежде, что они сами
собой сложатся в некую устойчивую
систему, и не привносит ничего своего. А
это означает, что терапевт сам,
осознанно или неосознанно, становится
компонентом заместительной
саморегуляции клиента. Вопрос лишь в
том, в какой мере заместительная
саморегуляция уместна и необходима, а в
каких случаях она блокирует движение
клиента к зрелости - способности
самостоятельно сознавать и
удовлетворять свои потребности.
Подобные параллели можно найти и в
биологической медицине. Так назначение
антибиотиков может быть совершенно
необходимо для того, чтобы помочь
организму справиться с инфекцией, но
чрезмерная терапия антибиотиками
приводит к угнетению иммунной системы,
что делает организм более уязвимым для
последующего инфицирования.
Из
этого рассмотрения следуют
практические выводы:
1. Концепция органической саморегуляции позволяет создать интегративную модель терапии, объединяющую биологические и психологические методы лечения.
2. Решение вопроса о выборе типа терапии (биологической, психологической, заместительной, ориентированной на поддержание автономной органической саморегуляции, или их сочетания) зависит от оценки ресурса пациента.
3.
Для психотерапевта важна разработка
критериев оценки ресурса пациента,
которая позволит выбирать оптимальную
стратегию лечения.
Т. о. мы рассмотрели вопрос о теоретической возможности использования гештальт-концепции органической саморегуляции в клинической медицинской практике. Мы считаем интересным рассмотрение вопроса о применимости гештальт-парадигмы для эксперементальных исследований в области медицины, но в этой статье оставим его открытым.
2. Ограничения, связанные с мышлением и интеллектом. Они могут быть обусловлены характером воспитания или органической дисфункцией, что часто коррелирует с возрастом. Эти ограничения проявляются в неспособности понимать психологические концепции, проводить причинно-следственные связи на основе осознанного материала, менять устоявшиеся представления о жизни. Ограничения, связанные с мышлением и интеллектом делают эффективность работы по осознаванию близкой к нулю, что нужно учитывать психотерапевту, чтобы не тратить понапрасну свое время и силы.
3. Ограничения, связанные с тяжестью психического или соматического состояния. Они проявляются в том, что
а) осознавание подавленных эмоций приводит к усилению депрессии, тревоги или психосоматических симптомов, что затрудняет или делает невозможной дальнейшую работу;
б) продвижение в работе по осознаванию не приводит к значительному ослаблению симптоматики (на сегодняшний день известно, что многие состояния, которые раньше считались психогенными имеют, не только психологическую, но и биологическую природу).
4. Ограничения, связанные с социальной средой. Непосредственное социальное окружение и условия существования (внешняя часть поля) делают затруднительными или невозможными изменение стиля жизни приведшего к болезни, даже если работа по осознаванию проходит успешно.
Указанные
особенности, на наш взгляд, не являются
сугубо уникальными для России. В
частности, в связи с последней группой
ограничений, В. Райх так сообщает о
своем опыте работы в
психоаналитической амбулатории для
бедных: «Часто для успеха терапии
сначала надо было оказать социальную
помощь».
О пациентах с
указанными особенностями можно
сказать так, что они
обладают недостаточным ресурсом
для восстановления автономной
органической саморегуляции. Но, тем не
менее, они нуждаются в помощи.
Возникает вопрос, какими способами она
может быть оказана?
Если ограничиться использованием
лишь традиционной техники гештальт-терапии,
то пригодным для психотерапевтической
помощи окажется лишь небольшой круг
пациентов: в основном, люди с
достаточно высоким уровнем интеллекта,
преимущественно молодого возраста, с
не резко выраженной симптоматикой,
готовые раскрывать свои
психологические проблемы и
ориентированные на самопознание. Тогда
львиная доля соматических пациентов
выпадает из компетенции
психотерапевта.
Для того, чтобы
не суживать круг своих пациентов,
клиническому гештальт-терапевту
необходимо, с одной стороны, расширять
диапазон психотерапевтических техник,
с другой, подключать к работе методы
биологической терапии. О
возможности и целесообразности
расширения технического репертуара
гештальт-терапевта говорили еще Дж.
Энрайт и К. Наранхо. С необходимостью
модифицировать технический арсенал
при работе с новой группой пациентов
сталкивались и психотерапевты других
школ, в том числе и психоаналитики. Так
еще в 1918 г. Фрейд говорил, что для нужд
массового лечения чистое золото
психоанализа следует смешать с «медью -
лечением, основанным на внушении» (цит.
по Райх, 1997, с. 63).
Рассмотрим вопрос о технических
приемах, которые могут использоваться
с пациентами, учитывая представления
об автономной и заместительной
саморегуляции. В связи с этими
представлениями можно выделить 4
группы технических приемов:
1. Ориентированные на расширение осознавания и принятие ответственности.
2. Ориентированные на восстановление органической саморегуляции посредством замещения эго-функции пациента. Примерами являются прямые поведенческие инструкции: "Вам нужно устроиться на работу", «Вам нужно высказывать свое мнение».
3. Ориентированные на внешнюю поддержку заместительной саморегуляции (например, релаксация в состоянии гипнотического транса, индуцированного психотерапевтом).
4. Ориентированные на обучение пациента самостоятельному поддержанию заместительной саморегуляции (например, обучение навыкам аутогенной тренировки).
Последние 3 группы техник не предполагают обязательного сознавания пациентом причин и психологических механизмов, вызывающих болезненное состояние. Психотерапевт может комбинировать различные группы технических приемов или использовать одну из них, что зависит от особенностей конкретного пациента. Особенности пациента обусловливают имеющийся у него ресурс. Для оценки ресурса пациента мы считаем целесообразным учитывать следующие особенности:
1.
Ожидания от психотерапии.
2.
Мотивация.
3.
Мышление.
4.
Интеллект.
5.
Возраст.
6.
Характерологические особенности.
7.
Тяжесть симптоматики и клинический
диагноз.
8.
Условия жизни.
Ожидания пациента
Мотивация
Мотивация на лечение определяется,
с одной стороны, давлением страдания, с
другой, верой в эффективность метода
терапии. На мотивацию пациента
оказывают влияния представления о
методах лечения. Например, больной
может быть высоко мотивирован на
медикаментозное лечение и слабо на
психотерапию и наоборот.
Мышление
Интеллект
Возраст
Характерологические особенности
Тяжесть симптоматики и клинический
диагноз
Жизненные условия
Если
работа по осознанию идет успешно, то, тем
не менее, следует учитывать насколько
быстро пациент может изменить образ
жизни, который привел его к болезни,
насколько эти изменения позволяет
осуществить социальное поле, в котором
он находится. Если эти изменения не
могут произойти достаточно быстро, а
симптоматика дезадаптирует пациента, то
на определенный период времени ему
необходима заместительная поддержка.
Таким образом, мы набросали канву
того, что касается особенностей
пациентов и связанных с ними подходов к
терапии. Мы полагаем, что
систематические исследования
результатов терапии и их связи не только
с использованными методами, но и с
личностными и клиническими
особенностями пациентов позволит
разработать четкие показания к тому или
иному типу лечения.
1.
Бурно М. Е. к вопросу о клинической (медицинской)
психотерапии. // Московский
психотерапевтический журнал. - 1993. - №2.
2. Гингер
С., Гингер А. Гештальт - терапия контакта.
- Спб., 1999.
4.
Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая
психиатрия. Т. 1, 2. - М., 1994.
5.
Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая
психиатрия. - М., 1997.
6.
Кори Дж. Гештальт-терапия. // Гештальт 94.
Сборник материалов Московского
Гештальт института за 1994 г. - Минск, 1995. -
С. 45.
7.
Наранхо К. Гештальттерапия. - Воронеж,
1995.
8.
Перлз Ф. Гештальт-подход и Свидетель
терапии. - М., 1996.
9.
Райх В. Функция оргазма. - Санкт-Петербург
- Москва, 1997.
10.
Резник Р. Гештальттерапия: принципы,
точки зрения и перспективы.//
Гештальт 95. Сборник
материалов Московского Гештальт
Института за 1995 г.
Москва, 1996.
11.
Резник Р. Яд в курином бульоне. //
Хрестоматия по гуманистической
психотерапии. / Составитель М.
Папуш. - М., 1995., С. 255-262.
12.
Робин Ж.-М. Гештальттерапия. - М., 1996.
13.
Савенко Ю. С. «Психиатрическая» и «психологическая»
психотерапия - путь к единству. //
Московский психотерапевтический
журнал. - 1993. - №
4.
14. Энрайт Дж. Гештальт ведущий к
просветлению. - Спб., 1994.