Техника хирургических вмешательств в настоящее время переживает революцию, на знамени которой написано «микрохирургия». Это закономерно, так как значительно расширившиеся представления о сущности различных хирургических заболеваний, с одной стороны, и возросшая точность производства медицинского оборудования, с другой, делают не только оправданными, но и технически возможными вмешательства на тканевых комплексах, величина которых измеряется долями миллиметра.
Офтальмохирургия пока еще не выдвигает столь сложных задач, как соединение сосудов и нервов глазного яблока. Объекты вмешательств здесь, как правило, несколько крупнее. Поэтому офтальмомик-рохирурги используют отнюдь не самые тонкие инструменты, не самые большие увеличения операционного микроскопа. И все же они — полноправные микрохирурги, потому что сложность и деликатность структуры глаза как объекта оперативного вмешательства намного выше, чем многих других органов и тканей человеческого организма, потому что цена ничтожных ошибок в работе офтальмохирур-га слишком высока.
В общей микрохирургии врач концентрирует свое внимание на небольших объектах, доступ к которым порою весьма затруднен. Но, в отличие от офтальмохи-рурга, он не использует свою ювелирную технику для всей операции в целом, и в частности — для вскрытия полостей или же для ушивания кожно-мышечных операционных ран. Не так обстоит дело у глазного микрохирурга, который при целом ряде операций на глазном яблоке может с успехом пользоваться микрохирургической техникой буквально от начала и до конца вмешательства. Именно в нашей специальности основные принципы микрохирургии: максимальное щажение тканей в ходе вмешательства и возможно более полное восстановление анатомо-функциональной целости оперируемого
•>
органа в конце операции — начали реализовываться достаточно полно еще в домикрохирургическую эру; тем более это справедливо для настоящего времени.
Офтальмолог, поставивший цель внедрить микрохирургию глаза в своем лечебном учреждении, прежде всего, сталкивается с задачей переоснащения и известной реорганизации работы операционного блока. Для успешного решения этой задачи необходимо не только приобрести операционный микроскоп, микроинструментарий, соответствующие иглы, шовный материал и т. д., но и знать, как лучше приспособить уже имеющееся оснащение (операционные столы, некоторые инструменты и приборы) для целей офтальмомикрохирургии. Другой важной задачей является освоение оптимальных приемов использования нового оснащения. Лишь после этого можно переходить к накоплению знаний и опыта в собственно микроофтальмохирурпш. Конечно, знания и опыт могут передаваться «из рук в руки» — от учителя к ученику. Но это длительный процесс, к тому же ошибки учителей нередко фиксируются в практике учеников.
Облегчить, ускорить и «оптимизировать» переход на микрохирургическую технику (или же овладение ею с «азов») можно, изучая специальную литературу. К сожалению, отечественная литература по микрохирургии глаза небогата. Она представлена монографией М. М. Краснова «Микрохирургия глауком» [М., 1974], главами в книге «Руководство по глазной хирургии» под редакцией М. Л. Краснова [М., 1976], монографией С. Н. Федорова «Имплантация искусственного хрусталика» [М., 1977], а также рядом статей в журналах и сборниках. За рубежом выпущено несколько крупных руководств, целиком или частично посвященных микрохирургии различных отделов органа зрения (Barraqu-erJ., TroutmanR. С., RuttlanG. Die Chirurgie des vorde-ren Augenabschnittes. Stuttgart, 1965, 1971; Harms N., M a c-k e n s e n 'G. Augenoperationen unter dem Mikroskop. Stuttgart, 1966; Troutman R. C. Microsurgery of the anterior segment of the eye. S.-Louis, 1974). В этих хорошо иллюстрированных изданиях содержится много полезной информации относительно проведения тех или иных конкретных оперативных вмешательств на глазу под микроскопом при помощи специального микрохирургического оснащения. Но в них относительно мало внимания уделяется общим вопросам: выбору и использованию различных инструментов, технике выполнения под микроскопом элементарных манипуляций, сущность которых почти не зависит от того, по поводу какой болезни делается операция и какой именно вариант вмешательства избрал офтальмохирург. Между тем для начинающего микроофтальмохирурга, независимо от его предшествующего опыта, сведения по этим вопросам очень важны, так как, не зная твердо правил выполнения элементов операции, нельзя успешно сделать ее даже при очень хорошем представлении о по-
г* ттлттлт» отлттт_ттл/»т1ТТ -of*f\-v г»гпг\ттлт« т»1«1лтттотлТТ11/»'ТЧ> О
Ближе всех к решению задачи офтальмомикрохирургической специализации подходят, по нашему мнению, руководства К. Velhagen [Propedeutische augenarztliche Operationslehre. Leipzig, 1964] и G. Eisner [Augenchirurgie — Einiuhrung in die Opera-tuve Technik. Basel et al., 1978]. Но первая из этих замечательных книг в известной мере устарела, а вторая малодоступна отечественным офтальмологам. Между тем аналогов в советской специальной литературе они не имеют.
Попыткой в какой-то степени восполнить этот пробел является книга, предлагаемая вниманию читателей. Она рассчитана, в основном, на офтальмологов и офталъмохирургов, делающих первые шаги в овладении микрохирургической техникой операций на глазном яблоке.
Мы сочли возможным ограничиться описанием манипуляций на тканях глазного яблока, потому что микротехника при вмешательствах на придатках глаза и тканях орбиты хоть и перспективна, но пока применяется мало. Не вошло в книгу описание и некоторых специальных микроманипуляций, которые полнее других освещены в доступной читателю русской монографической литературе. Наконец, не найдет здесь читатель и подробного анализа некоторых новейших оперативных приемов — весьма смелых, вероятнее всего перспективных, но явно еще недостаточно проверенных практикой.
Авторы исходили из предположения, что обучение читателей глазной микрохирургии будет происходить, в основном, на базе отечественной медицинской техники, включая и микрохирургический инструментарий. С учетом перспектив оснащения глазных отделений и клиник страны, в книге приводятся также сведения о наиболее распространенных у нас импортных приборах и инструментах.
Для того чтобы книга могла сыграть роль практического руководства, она снабжена достаточным числом рисунков, в основном оригинальных, в которых для наглядности не всегда выдерживаются естественные пропорции глаза, руки хирурга, инструментов и других предметов. За помощь в подготовке эскизов приносим сердечную благодарность коллеге Л. В. Каргашину. Пользуемся случаем выразить признательность также нашим сотрудникам — операционным сестрам и врачам глазных клиник Ленинградского педиатрического медицинского института и I Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова, принимавшим активное участие в становлении и совершенствовании той системы микрохирургической помощи больным, которая и явилась основой содержания данной книги. Особая наша благодарность А. Г. Френкелю — заведующему отделом СКВ «Микроинструмент» (Казань), который постоянно консультировал нас и предоставлял образцы новых отечественных глазных инструментов.
А. Горбанъ, О. Джалиашвили
Введение................... g
ГЛАВА 1 СПЕЦИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕР А --1 ЦИОННОГО БЛОКА ДЛЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ ............... 6
Операционные микроскопы.......... 7
Прочее оснащение операционного блока.....20
ПАВА 9 КОНСТРУКЦИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
? СВОЙСТВА И ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНЫХ ОФТАЛЬМОХИРУРГИ-
ЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ.........30
Общая характеристика офтальмохирургическо-го инструментария, правила хранения и ухода за ним.................. 31
Инструменты для разъединения тканей ... 34 Инструменты для захватывания и удерживания тканей................. 51
Инструменты и материалы для соединения тканей.................... 58
ГЛАВА 2 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОХИ-J РУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ НА ТКАНЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА.........80
Подготовительные приемы..........81
Манипуляции на покровных тканях глазного
яблока.................... 93
Манипуляции на фиброзной капсуле глаза . . . 102
Манипуляции на радужной оболочке .....127
Манипуляции на хрусталике ........152
Манипуляции на стекловидном теле .... 187
ГЛАВА /I ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В ОФТАЛЬМОХИРУР-
Ц- ГИЧЕСКОЙ БРИГАДЕ...........202
Размещение членов микрохирургической бригады
за операционным столом...........205
Условия и общие правила взаимодействия ассистента с хирургом.............207
Взаимодействие на предварительных этапах
операции...................210
Взаимодействие на основных этапах операции 215 Взаимодействие на заключительном этапе операции ....................219
ГЛАВА С РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ *} ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КАЧЕСТВ НЕКОТОРЫХ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ................221
Оснащение для реставрации и изготовления инструментов ............... . . 222
Восстановление функциональных свойств некоторых инструментов.............226
Изготовление—инструментов на базе вышедших
из строя...................238
