Достижения науки и техники последнего времени заметно облегчили распознавание внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их клиники и патологии. Однако, несмотря на большое число вспомогательных методов исследования, современный врач нередко по-прежнему испытывает значительные трудности в разрешении общих диагностических проблем. Не последнюю роль в этом играют все возрастающая специализация врачей и некоторые недостатки метода их подготовки в медицинских институтах.
Все большее число врачей специализируется в исследовании какой-либо одной функциональной системы организма. Хотя специализация относится к прогрессивным явлениям, она имеет и негативную сторону. «Органный» специалист часто испытывает трудности в решении проблем дифференциального диагноза, когда требуют обобщения результаты исследования многих систем организма. Помочь ему может консилиум, но собираются такие консилиумы только в действительно трудных случаях, вопросы же дифференциального диагноза врачу приходится решать практически у постели каждого поступившего больного.
Созданные узкими специалистами руководства по отдельным методам исследования — электрокардиографии, фонокардиогра-фии, эхокардиографии, клинической биохимии, рентгенологии,— несомненно, приносят большую пользу, но они имеют примерно такое же отношение к искусству диагноза, как кусочки смальты — к составленной из них мозаике: отличаясь по размеру, форме и цвету, эти кусочки могли превратиться в прекрасные Равенн-ские мозаики только в руках опытного художника. Точно так же и результаты отдельных методов исследования могут объяснить причину болезни только опытному клиницисту, оставаясь нередко бесполезными для врачей, не владеющих искусством дифференциального диагноза.
В основе принятого в наших вузах медицинского образования лежит постепенное восхождение от общего к частному, от болезни к больному. Будущий врач постепенно накапливает знания по патологической анатомии, патогенезу и клинике отдельных болезней, например: туберкулеза, ревматизма, лимфогранулематоза, дефицита в организме железа, витамина Bi2 или фолиевой кислоты. Основное преимущество этого строго последовательного метода заключается в том, что он позволяет в сравнительно короткий срок овладеть основами знаний по специальности.
После окончания института врач сразу же убеждается, что его ежедневная практическая работа протекает в направлении, про-
1
тивоположном вышеописанному: больной обращается к нему не с болезнями, а с жалобами. Даже самое тщательное клиническое исследование обычно не позволяет увидеть ни туберкулеза, ни лимфогранулематоза, ни других болезней. В лучшем случае при этом выявляются один или несколько синдромов, которые нередко одинаково или почти одинаково часто встречаются при нескольких болезнях.
Опубликовано много прекрасных монографий по отдельным болезням, но в них разбираются диагностика уже известной болезни и способы ее отличия от других, тоже заранее известных, болезней. Конечный пункт нередко весьма трудной и длительной диагностической работы врача в подобных случаях берется в качестве исходного пункта анализа. В предлагаемом читателю первом отечественном руководстве по дифференциальному диагнозу внутренних болезней указанное парадоксальное положение удалось преодолеть.
Предлагаемая А. В. Виноградовым система мышления привлекает к себе внимание прежде всего ее полным соответствием с повседневной диагностической работой врача у постели больного. Она начинается с анализа результатов клинических методов исследования и оканчивается выяснением этиологии болезни. Многолетний опыт лечебной и педагогической работы позволил автору ясно и сжато изложить принятую в его клинике систему дифференциального диагноза. Ее, безусловно, нельзя считать единственно возможной, но знакомство с нею поможет другим терапевтам разработать собственные системы анализа сложных клинических синдромов.
Руководство основывается не только на большом личном опыте автора, но и на подробном изучении обширной отечественной и зарубежной литературы. Следует отметить особое внимание автора к интерпретации результатов специальных диагностических исследований, предложенных в последнее десятилетие. Объяснительный стиль изложения заметно облегчает восприятие обширного фактического материала по внутренним и сопредельным болезням.
Можно надеяться, что рекомендуемое руководство по дифференциальному диагнозу внутренних болезней станет настольной книгой терапевтов и окажет им значительную помощь в овладении искусством дифференциального диагноза.
Академик Е. И. Чазов
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие........................... 3
Введение (метод дифференциального диагноза).............. 5
Глава I. Анемии......................... 9
Замедление эритропоэза из-за недостаточности или нарушения обмена его диетических факторов......................... 10
Дефицит белка в диете или повышение его потерь через желудочно-кишечный
тракт........................... 10
Дефицит витамина Bj2 и фолиевой кислоты или нарушение их метаболизма . . 11
Нарушение всасывания и обмена железа............... 15
Апластическая и гипопластическая анемия................ 18
Гемолитическая анемия....................... 21
Врожденная гемолитическая анемия................. 21
Приобретенная гемолитическая анемия................ 24
Глава II. Аритмии........................ 34
Нарушения синусового автоматизма.................. 35
Экстрасистолия........................... 36
Суправентрикулярная тахикардия ................... 37
Трепетание и мерцание предсердий................... 39
Желудочковая тахикардия...................... 41
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта................. 42
Другие аритмии.......................... 43
Замедление предсердно-желудочковой проводимости............ 43
Глава III. Артериальная гипертония.................. 46
Гипертоническая болезнь...................... 47
Клинические критерии в дифференциальном диагнозе артериальных гипертоний . . 49
Дополнительные методы исследования в диагностике артериальной гипертонии . . 50
Почечная гипертония........................ 50
Сосудистые гипертонии....................... 58
Эндокринные гипертонии....................... 64
Глава IV. Асцит......................... 71
Идентификация асцита....................... 72
Причины асцита.......................... 74
Глава V. Боль в груди...................... 84
Хронические (повторяющиеся) боли.................. 84
Кардиалгии............................ 84
Стенокардия (грудная жаба)................... 84
Некоронарогенные кардиалгии................... 93
Нейроциркуляторная дистония.................. 93
Климактерическая кардиопатия................. 95
Пролабирование митрального клапана.............. 98
Миокардит и кардиомиопатия................. 100
Ревмокардит........................ 103
Аорталгия............................ 105
Болезни других органов грудной клетки ................. 107
Болезни легких и плевры..................... 107
Болезни органов средостения ................... 108
Болезни диафрагмы....................... 109
Болезни грудной стенки..................... 109
Поражение межреберных нервов...........,...... 109
Поражение мышц грудной клетки и верхних конечностей....... 110
4Sf.
Болезни костей и суставов.................... 112
Другие болезни........................ 115
Острая (нестерпимая) боль в груди.................. 116
Болезни сердца.......................... 116
Инфаркт миокарда....................... 116
Перикардит.......................... 130
Миокардит и кардиомиопатия................... 132
Болезни аорты.......................... 136
Расслаивающая аневризма аорты.................. 137
Разрыв аневризмы грудной аорты................. 142
Аневризма грудной аорты со сдавлением прилежащих органов...... 143
Болезни легких.......................... 144
Глава VI. Боль в животе..................... 147
Острый аппендицит......................... 148
Болезни органов грудной полости . . ................ 149
Правосторонняя пневмония.................... 149
Плеврит и экссудативный перикардит................ 151
Острая правожелудочковая недостаточность.............. 151
Болезни почек.......................... 152
Острый гидронефроз....................... 152
Папиллярный некроз...................... 153
Тромбоз почечных вен...................... 153
Нефроптоз.......................... 154
Острый гастроэнтерит....................... 154
Аллергическая кишечная колика.................... 155
Некроз печени.......................... 155
Болезни женских половых органов................... 156
Болезнь Крона........................... 157
Острый мезаденит и острый илеит................... 158
Рецидивирующий перитонит (периодическая болезнь)............ 159
Геморрагический васкулит...................... 160
Острый диабетический живот.................... 160
Острый инфаркт миокарда...................... 161
Пищевая токсикоинфекция...................... 161
Острый панкреатит.................. . ._..... 162
Острый холецистит и желчная (печеночная) колика............ 163
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки........... 165
Перфорация других полых органов................. 165
Периорация желчного пузыря................... 165
Пероорация печеночного изгиба ободочной кишки........... 166
Перфорация сигмовидной кишки.................. 166
Множественные перфорации толстой кишки.............. 167
Перфорация язв тонкой кишки................... 167
Дивертикулит........................... 167
Болезни меккелева дивертикула.................. 168
Кишечная непроходимость..................... 169
Непроходимость тонкой кишки................... 169
Заворот слепой кишки...................... 169
Заворот и обтурация сигмовидной кишки............... 169
Тромбоз и эмболия брыжеечных артерий................ 170
Разрыв аневризмы брюшной аорты................... 170
Другие болезни.......................... 171
Глава VII. Диарея. Совместно с М. А. Виноградовой........... 173
Гастринома............................ 174
Панкреатическая холера....................... 176
Карциноидный синдром....................... 177
Болезнь Крона.......................... 179
Язвенный колит.......................... 182
Рак толстой кишки......................... 188
Туберкулезный илеотифлит...................... 189
Хронический энтерит и колит..................... 191
Непереносимость углеводов...................... 196
Функциональная диарея ....................... 199
Глава VIII. Желтуха....................... 203
Желтуха с неконъюгированным билирубином.............. 203
Непеченочная (гемолитическая) желтуха............... 204
Печеночная желтуха с неконъюгированным билирубином....... 206
Желтуха с конъюгированным билирубином............... 208
Печеночная желтуха с конъюгированным билирубином........ 209
Внепеченочная (механическая) желтуха................ 218
Глава IX. Желудочно-кишечные кровотечения.........'..... 224
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки............. 226
Болезни пищевода......................... 229
Портальная гипертония....................... 231
Болезни кишечника......................... 233
Другие болезни.......................... 237
Глава X. Запор. Совместно с М. А. Виноградовой............ 240
Запор при нормальном диаметре толстой кишки............. 241
Запор при врожденном и идиопатическом мегаколоне........... 243
Запор при симптоматическом (приобретенном) мегаколоне.......... 247
Механический запор....................... 247
Психогенный и неврогенный запор................. 250
Метаболический, эндокринный и токсический запор........... 251
Мышечный запор........................ 252
Глава XI. Зоб с явлениями тиреотоксикоза............... 253
Диффузный, узловой и смешанный зоб.................. 253
Опухоли щитовидной железы и других органов.............. 255
Тиреотоксикоз, вызванный применением препаратов йода или щитовидной железы . 256
Тиреоидит............................ 256
Глава XII. Кратковременная потеря сознания............... 258
Вазодепрессорный обморок...................... 259
Постуральная гипотония....................... 260
Острое уменьшение объема циркулирующей крови............ 264
Плеврогенный шок......................... 265
Механические препятствия кровотоку.................. 265
Первичные болезни нервной системы................. 266
Повышенная активность каротидного синуса................ 271
Синдром аортальной дуги...................... 273
Остановка сердца и аритмии..................... 274
Легочная гипертония....................... . 275
Нарушения обмена веществ и другие состояния.............. 277
Глава XIII. Кровохарканье и легочное кровотечение............ 282
Кровотечение из верхних дыхательных путей............... 284
Кровотечение из трахеи и бронхов................... 284
Болезни легких.......................... 285
Болезни сердечно-сосудистой системы................. 287
Глава XIV. Лихорадка неясного происхождения.............. 289
Общая инфекция......................... 293
Сепсис . . ,......................... 293
Туберкулез.......................... 298
Брюшной тиф......................... 299
Бруцеллез........................... 299
Менингококковый сепсис..................... 300
Очаговая инфекция......................... 301
Диффузные болезни соединительной ткани................ 303
Опухоли............................. 305
Другие болезни.......................... 307
Глава XV. Отеки. Совместно с М. А. Виноградовой........... 310
Отеки, обусловленные преимущественно местными факторами......... 311
Лимфатические отеки...................... 312
Предменструальный синдром и отеки беременных............. 312
Нефротический синдром....................... 313
Гломерулонефрит........................ 316
Диффузные болезни соединительной ткани.............. 317
Системные васкулиты...................... 319
Инфекционные и воспалительные болезни............... 321
Амилоидоз.......................... 321
Злокачественные новообразования.................. 324
Диабетическая нефропатия................^..... 325
Энтеропатия с повышенной потерей белка..........*..... 326
L:, ;? С
Кишечная лимфангиэктазия.................... 328
Синдром спру......................... 329
Опухоли тонкой кишки....................... 332
Болезнь Уиппла .......................... 333
Глава XVI. Периферический вазоспазм................. 337
Болезнь Рейно........................... 337
Синдром Рейнр.......................... 338
Livedo reticularis.......................... 341
Акропианоз............................ 342
Глава XVII. Плеврит....................... 343
Идентификация плеврального выпота.................. 343
Причины скопления жидкости в плевральной полости............ 345
Глава XVIII. Пневмония...................... 352
Острая пневмония......................... 352
Бактериальные пневмонии...................... 352
Вирусные и микоплазменные пневмонии................ 360
Хламидиозная и риккетсиозная пневмонии............... 364
Аллергические пневмонии....................... 366
Пневмонии, вызванные действием некоторых физических и химических факторов . . 370
Неразрешающаяся пневмония.................... 372
Долевые и сегментарные пневмонии................... 377
Очаговая пневмония....................... . 382
Диффузные милиарные пневмонии................... 388
Прикорневая пневмония....................... 391
Глава XIX. Полиурия и полидипсия.................. 395
Сахарный диабет.......................... 395
Несахарный диабет......................... 396
Симптоматическая канальцевая полиурия................ 398
Синдром Фанкони (тип взрослых)................... 399
Канальцевый ацидоз........................ 399
Гиперпаратиреоз и гиперкальциемии другого происхождения......... 400
Синдром Кона и гипокалиемии другого происхождения............ 401
Другие болезни почек.............'..'......... 402
Непроизвольная полидипсия...................... 404
Глава XX. Полицитемия...................... 406
Врожденная полицитемия...................... 409
Вторичная полицитемия....................... 410
Относительная полицитемия...................... 411
Глава XXI. Пурпура....................... 412
Тромбоцитопеническая пурпура.................... 414
Нетромбоцитопеническая пурпура.................... 417
Глава XXII. Сердечная недостаточность................ 422
Правожелудочковая недостаточность .................. 422
Хроническое легочное сердце................... 430
Бивентрикулярная сердечная недостаточность ............... 432
Миокардит.......................... 433
Застойная кардиомиопатия.................... 435
Редкие болезни ......................... 437
Амилоидоз сердца........................ 440
Левожелудочковая недостаточность ................... 442
Митральный стеноз....................... 442
Дефект межпредсердной перегородки................. 450
Миксома левого предсердия.................... 451
Митральная недостаточность.................... 453
Аортальный стеноз....................... 460
Аортальная недостаточность .................... 466
Глава XXIII. Увеличение лимфатических узлов.............. 475
Хронический лимфолейкоз...................... 475
Лимфогранулематоз......................... 478
Лимфосаркома........................... 482
Острый лейкоз.......................... 486
Увеличение лимфатических узлов при других болезнях........... 492
Глава XXIV. Увеличение печени и селезенки.............. 498
Увеличение печени......................... 499
Безжелтушный и субклинический гепатит............... 499
Жировая дистрофия печени.................... 500
Киста печени......................... 501
Доброкачественные опухоли печени................. 502
Эхинококкоз печени ....................... 503
Первичный рак печени...................... 505
Увеличение печени и селезенки.................... 509
Хронический гепатит....................... 509
Цирроз печени......................... 514
Болезни сосудов печени ..................... 518
Наследственные болезни печени................... 521
Болезни крови и кроветворных органов................. 525
Глава XXV. Удушье....................... 532
Болезни системы дыхания...................... 532
Болезни сердечно-сосудистой системы.................. 538
Другие болезни.......................... 544
Глава XXVI. Шумы сердца..................... 547
Невинные шумы.......................... 547
Длительные шумы......................... 550
Систолический шум........................ 552
Диастолический шум........................ 565
Список литературы......................... 571
Предметный указатель........................ 575
